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B018
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写真でわかるシリーズ

写真でわかる看護安全管理

事故・インシデントの背景要因の分析と対策
[監修]
済生会横浜市南部病院元看護部長 村上 美好
ISBN: 978-4-89996-180-2
刊行年: 2007年
判型/頁: B5判/116頁
定価:
2,500円 + 税
商品コード: B018
数量:

42例のヒヤリハットを明快に分析!!
分析法の基本から、分析の実際、対策までがひと目でわかる!

<<本書のポイント>>
●ヒヤリハットについて、その背景要因を日常的に、身近に分析する方法が身につく!
●事象の連鎖、背景要因を整理することで、職場の問題構造、問題の核心が見えてくる!
●各施設における報告制度に準じた報告書形式に容易に記載できる!
●リスクマネジメント領域の教育・研修の教材として役立つ内容!



CONTENTS


再発を防ぐ、未然に防止する
事故・インシデントの背景要因の分析
はじめに
事故・インシデントを分析する目的は?
STEP.1 インタビューで情報収集
「事象の連鎖」と「背景要因」をひもとく
STEP.2 時系列で、事象を把握
情報を時系列で整理し、事故に迫る
STEP.3 背景要因を把握
事象の連鎖と背景要因を図式化しよう
STEP.4 問題点の整理と対策
問題点に対する、対策を立てよう
おわりに
ミスや苦い経験から、多くを学ぶために

 

看護現場のヒヤリハット


(1) 輸液ボトルと穿刺部位の落差          (22) 気管チューブの再挿入
点滴が早く終了してしまった!           食道挿管になっていた!

(2) その点滴はだれのもの?            (23) 人工呼吸器は加湿が大事
2つの輸液ボトルを取り違えた!          痰の濃縮、気管チューブ閉塞に注意!

(3) 抗癌薬は小さな変化を見逃さず         (24) 人工呼吸器離脱中の観察
抗癌薬が、血管外に漏出した!           自己抜去の危険性に注意!

(4) 配合禁忌を知っていますか?          (25) 人工呼吸器回路の交換
側管注で、ルート内が白濁した!          間違えないで!呼気と吸気

(5) 輸液ルートを指差し確認            (26) 人工呼吸器のアラーム音量
接続部が外れ、血液が逆流した!          音量を落としていませんか?

(6) 点滴が落ちないワケは?            (27) 胸腔ドレーン挿入中の観察
フィルターが目詰まりした!            体動によるドレーン抜去に注意!

(7) 中心静脈カテーテルの固定           (28) 胸腔ドレーンのクランプ
カテーテルが抜けてしまった!           「ドレーンはクランプ」の思い込み

(8) 隔壁のあるタイプの薬剤            (29) 胸腔ドレーンの排液バッグ
輸液の隔壁開通を忘れた!             水封室に蒸留水をお忘れなく

(9) 投与ルートは正しいですか?          (30) 胸腔ドレナージのエアリーク
高カロリー輸液を末梢に接続!           接続部は、結束帯で固定しよう!

(10) 原則を守って、正しく与薬           (31) 各食前と21時の血糖測定
濃度の違うブドウ糖を与薬!            血糖測定を忘れ、朝食を摂った!

(11) 薬剤の単位に注意しよう            (32) 血糖自己測定・自己注射
mgとmLを間違えて薬剤準備!           朝食待ちで、注射してしまった!

(12) 自動輸液ポンプの落とし穴           (33) インスリン注射は専用注射器で
フリーフローに注意しよう!            単位を間違えて注射した!

(13) 自動輸液ポンプと予定量            (34) インスリンの種類と作用
輸液速度の変更を忘れずに!            インスリンの種類を間違えた!

(14) 自動輸液ポンプの固定位置           (35) スライディングスケールの落とし穴
点滴台のバランスに注意しよう!          指示票の見間違いに注意!

(15) シリンジポンプの落とし穴           (36) 血糖自己測定のチェック
過負荷アラーム後の急速投与!           正しく指導をしたはずが

(16) シリンジポンプ使用時の観察          (37) 薬剤準備を中断した場合
点滴刺入部も見落とさずに!            誤って、薬剤を過剰投与!

(17) シリンジポンプの開始忘れ           (38) 経口与薬は、飲み込むまで確認
早送りした後は、再開を確認!           錠剤の飲みこぼしを発見!

(18) シリンジポンプの流量設定           (39) 処方箋の指示確認
小数点の誤りで、血圧低下!            「2錠1×朝食後」は、1回何錠?

(19) 気管内吸引の深さ、長さ            (40) 経管栄養開始前の確認
血性痰が吸引され、Sp02が低下!          栄養剤が口腔より流出した!

(20) ベンチュリー機能付き加湿器          (41) 栄養チューブからの与薬
接続部が外れ、Sp02が低下!            栄養チューブが閉塞した!

(21) 気管挿管中の患者の口腔ケア          (42) 栄養ルートと輸液ルート
気管チューブが抜けかけてしまった!        内服薬を輸液ルートに注入!?